Conteúdos: Cicatrização - Fase inflamatória :: Fase de epitelização :: Fase celular :: Fase de fibroplastia :: Factores que interferem com a cicatrização :: Complicações

Objectivo: Apresentar noções sobre cicatrização

Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se fenómenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma sequência de respostas dos mais variados tipos de células (epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para cicatrização e defesa contra uma infecção. Na sequência da cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de fibroplasia.

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Fase inflamatória

O processo inflamatório é de vital importância para o processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constrição fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.

Nos vasos próximos, ocorrem fenómenos de coagulação, formação de trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos. Alguns factores plaquetários são importantes como o PF4 (factor plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e o PDGF (factor de crescimento derivado plaquetário), que é responsável pela atracção de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.

Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.

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Fase de epitelização

Enquanto que a fase inflamatória ocorre na profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenómenos de queratinização.

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Fase celular

No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de colagêneo, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de actina. O colagêneo é responsável pela força e integridade dos tecidos. A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à proliferação com retardo na cicatrização.

Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva do número dos fibroblastos.

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Fase de fibroplasia

Caracteriza-se pela presença de colagêneo, proteína insolúvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-factores como oxigénio, ferro, ácido ascórbico, daí suas deficiências levarem ao retardo da cicatrização.

São os feixes de colagêneo que originam uma estrutura densa e consistente que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.

Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta acção é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz pelo quelóide.

A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção. Na cicatrização por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem presença de infecção e as extremidades da ferida estão bem próximas, na grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso, há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento secundário de uma ferida, com utilização de sutura.

Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas após o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é a contracção, sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a produção de uma pele nova para recobrir o defeito.

A contracção é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica, ocasionando deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado, através de um enxerto de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante o fenómeno da contracção.

Deve-se enfatizar a diferença entre contracção vista anteriormente, e retracção que é um fenómeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regiões de dobra de pele.

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Factores que interferem com a cicatrização

Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do colagêneo.

Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional adequado.

Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.

Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colagêneo pouco estável, com formação de fibras de menor força mecânica.

Diabetes - A síntese do colagêneo está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação.

Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-inflamatório retardam e alteram a cicatrização.

Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese proteica.

Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com consequente hipóxia tecidual; há diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.

Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.

Hemorragia - O acumulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.

Tensão na ferida - Vómitos, tosse, actividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a boa cicatrização das feridas.

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Complicações

A grande complicação das feridas é a sua infecção, sendo que os factores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espaço morto. São factores gerais que contribuem para aumentar este tipo de complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas, principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a hemorragia e a necrose tecidual.

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